様式第10号(第17条関係)

北部会館入居料返還申請書

年　　月　　日　
　北部広域市町村圏事務組合理事長　殿
(申請者)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　

　北部会館の入居料について、次のとおり返還を申請します。
申請理由	　	
提出資料	収支予算書・収支決算書	

　	局長	
	　	
　上記申請に基づき、次のとおり決定してよろしいでしょうか。
決裁区分	1　承認する
2　承認しない	既納入額	円	
		返還額	円	　	　	
		備考	　	
決裁理由	北部会館の設置及び管理に関する条例施行規則第　条第　項第　号該当