様式第3号(第6条関係)

北部会館利用許可書

年　　月　　日　
　　　　　　　　殿
北部広域市町村圏事務組合　　
理事長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった北部会館の利用について、次のとおり許可します。
利用目的	　	
利用日時	　　年　月　日　時　分から　　年　月　日　時　分まで	
利用人数	人	対象	　	
利用施設	　	
利用設備及び備品	　	
冷房	　1　使用する　　　　2　使用しない	
利用責任者	住所
氏名	
許可条件	1　北部会館の設置及び管理に関する条例及び同施行規則を守ること。
2　北部会館の職員の指示に従うこと。
3　その他