様式第1号(第5条関係)
北部会館利用許可申請書
年　　月　　日　

　北部広域市町村圏事務組合理事長　殿

(申請者)　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　
　次のとおり北部会館を利用したいので申請します。
利用目的	　	
利用日時	　　　年　月　日　時　分から　　年　月　日　時　分まで	
利用人数	人	対象	　	
利用施設	　	
利用設備及び備品	　	
冷房	1　使用する　　2　使用しない	
利用責任者	住所
氏名	
備考	　	
　	
施設利用料	　	
決裁	局長	課長	係長	係